肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔

概述 肠伤寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是伤寒病的一种严重并发症，其发生率为2%～6%。

接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗，但因正处于疾病发展的高峰期，机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差，加之手术创伤，术后伤寒病继续存在，致使死亡率仍然较高(20%～30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。

病因 水污染（30%）： 随污染的水或食物进入消化道的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭，当进入机体的细菌数超过10万，或因某些疾病造成胃酸减少时，都有可能使一部分伤寒杆菌存活，通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒杆菌进入小肠后，穿过小肠黏膜的上皮细胞或细胞间隙侵入肠壁淋巴组织，被吞噬细胞吞噬并在其中繁殖增生，部分细菌通过淋巴管进入肠系膜淋巴结大量繁殖，经由胸导管进入血液引起菌血症，伤寒杆菌随血流进入全身各器官，如肝，脾，肾，胆囊等，并在其中繁殖，被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症，激活已被致敏淋巴细胞而产生强烈的迟发性变态反应。

溃疡侵犯（35%）： 肠伤寒的病理变化主要发生在距回盲瓣100cm以内的末段回肠，集合淋巴结因充血，水肿及增生而肿胀，随淋巴集结坏死脱落而出现肠壁溃疡，溃疡侵犯血管可引起肠道出血，当溃疡深达肌层和浆膜层时，一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进，即易引起急性穿孔。

检查 肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏，秋季发生，据统计，伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内，10%～20%发生在第1周，个别的发生在第4周或第4周以后，典型的临床表现包括：

1.伤寒病症状 ：典型的肠伤寒有持续高热，腹痛，便秘或腹泻，肝脾肿大，相对缓脉和白细胞减低，典型的临床经过可分为5期，即：

(1)潜伏期：在3～60天，一般为8～14天，潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异，细菌的数量多，毒力强，机体免疫功能低下者潜伏期短，水源性感染摄入的细菌量较少，潜伏期较长。

(2)初期：相当于病程的第1周，通常起病较隐匿，最早症状是发热，体温呈阶梯型上升，5～9天内达39℃～40℃，常伴有全身不适，畏寒，肌肉酸痛，食欲减退，腹胀，便秘或轻度腹泻，咽痛，咳嗽等。

(3)极期：相当于病程的第2～3周，常出现伤寒的典型表现，这时期有5%左右的患者出现肠穿孔，肠出血。

①高热：多呈稽留热型，高热持续不退，尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见，少数患者表现为弛张热型或不规则型，发热持续10～14天。

②相对缓脉：伤寒患者的体温在38℃～39℃出现相对缓脉，这是伤寒患者有代表性的表现之一，健康人随着体温的上升脉搏也相应加快，一般按体温每升高1℃，脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。

(4)缓解期：相当于病程的第4周，从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常，病情开始好转，呈弛张热型体温，逐渐下降，各种症状逐渐减轻，食欲好转。

(5)恢复期：约在病程的第5周进入恢复期，临床症状先于病理恢复，患者体温恢复正常，症状逐渐减轻或消失，食欲明显增加，出现饥饿感，可有多汗现象，除了上述典型的发病形式之外，还有些患者的表现不典型，有的以肺炎形式起病，在发病的1～2天出现败血症症状，可有大叶肺炎的症状和体征，痰中可找到伤寒杆菌，有的以关节炎的形式起病，类似风湿热的早期，也有的以胸膜炎，伤寒肾炎，胆囊炎，深度黄疸起病。

2.肠伤寒穿孔症状： 肠穿孔是伤寒病最严重的并发症，常发生在出现症状的第2～3周，多发生在有较严重的腹痛，腹胀，腹部压痛患者，也有的发生在治疗几天以后，当病人已开始出现好转时突然出现穿孔，穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心，呕吐，脉搏细速，出冷汗，体温暂时下降(休克期)等，经过1～2h后，腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)，不久，患者出现腹部持续性疼痛，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎症状，仍以右下腹明显，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界缩小或消失。

诊断 诊断标准

诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响，多数患者就诊较晚，穿孔时间较长，有严重的腹膜炎表现，中毒症状明显或已有中毒性休克，反应比较迟钝，因精神因素的影响，患者常不能明确叙述病情，体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张，难于做出伤寒诊断，逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征，常容易与急性阑尾炎混淆，穿孔的症状和体征表现不典型。

(1)是否生活在疫区，有无伤寒接触史。

(2)原因不明的持续高热(38℃～40℃)并伴有头痛，食欲不振，腹胀，绞痛，腹泻时考虑肠伤寒的可能。

(3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现，血白细胞计数较低，肥达反应阳性。

鉴别诊断

肠伤寒穿孔后出现的腹膜炎症状和体征与常见腹内空腔脏器穿孔无明显差异，因此在鉴别诊断时除与各具典型临床过程的疾病，如阑尾炎，溃疡病穿孔，急性化脓性胆囊炎伴穿孔，出血坏死性肠炎穿孔等进行鉴别外，更重要的是要依照伤寒病特有的临床表现和化验检查，如持续高热，腹痛，便秘或腹泻，肝脾肿大，相对缓脉和白细胞减低作为与其他疾病进行鉴别的基础，在化验检查中，血清肥达反应O抗体效价1∶80以上，H抗体效价1∶160以上具有诊断价值，特别是从病人血，骨髓，粪便中分离到伤寒杆菌具有与其他疾病鉴别的决定性意义。

预防 肠伤寒穿孔西医治疗

1.手术治疗：

伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一，多发生在病程的第2～3周，在此阶段肠壁的淋巴组织炎性反应最显著，一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或蛔虫扰动很容易诱发穿孔。

肠伤寒穿孔一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好术前准备，及时进行剖腹探查和手术治疗。因患者体质较差，病情严重，手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操作简单，多能达到以上要求，不要轻易进行肠切除。

如患者病情已极为严重，不具备手术条件，可采取床旁腹腔引流术，同时给予足量高效的抗生素控制感染，加强胃肠外营养支持，进行必要的对症治疗，争取病情稳定再行手术。

2.一般治疗

(1)隔离治疗：手术后应继续按肠道传染病进行隔离，并每隔5～7天进行粪便培养1次，经2次培养阴性后解除隔离。

(2)护理：入院后应立即分病室隔离和消毒，做好宣教工作，进行心理护理。严格观察病情，做好记录。

对重症病人应加强口腔护理，保持皮肤清洁，定时更换体位，防止褥疮发生，防止肺部感染，高热时可采取物理降温。

(3)注意水和电解质及酸碱平衡的维持：及时补充含钠、钾、钙等离子的液体，通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱，纠正代谢性酸中毒，改善机体供氧状况。

(4)饮食：术后恢复顺利，肠鸣音恢复，有排气、排便即可开始进食。开始应给予含有足够热量和蛋白质的流质或细软无渣的饮食，少量多餐，以后渐过渡到正常饮食。

成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右，同时供应足够维生素B、维生素C。

肠伤寒穿孔中医治疗

湿郁卫分证

证候：身热不扬，午后热较甚，恶寒少汗，头痛而重，肢体困倦，胸脘痞闷，不饮不食，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：宣散湿邪。

主方：三仁汤

加减：恶寒少汗、身重困倦，加藿香、佩兰、紫苏;大便溏泄、小便短黄，加茯苓、泽泻、黄连。

气分湿热证

证候：身热，汗出而热不解，口渴不欲多饮，胸脘痞闷，恶心欲呕，大便溏泄，小便短黄，舌红，苔黄滑腻，脉濡数。

治法：化湿泄热。

主方：王氏连朴饮

加减：身热较甚，加黄芩;呕吐，去豆豉，加竹茹、藿香;大便溏泄，加茯苓、泽泻。

三焦湿热证

证候：热蒸头胀，神识如蒙，口渴不欲多饮，脘痞腹胀，恶心欲呕，小便短少甚或不通，舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：清利三焦湿热。

主方：杏仁滑石汤

加减：湿重而脘痞纳呆，加藿香、佩兰;神识朦胧，加菖蒲;身热不退，加连翘、栀子;小便短少，加车前草、鱼腥草。

湿热闭神证

证候：神识朦胧，嗜睡，甚至神昏，身热不扬，便溏不爽，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

治法：清热化湿开窍。

主方：菖蒲郁金汤

用法：可配服至宝丹。

加减：热甚、神昏，配服至宝丹;痰壅、苔腻，配服苏合香丸。

热入营血证

证候：身热，神昏，烦躁，大便下血，或便色黑而易解，口渴唇燥，舌红绛，苔少，脉细数或弦数。

治法：清营凉血。

主方：犀角地黄汤

用法加减：常加银花炭、紫草、茜草根、地榆等;

高热、神昏，配服安宫牛黄丸。

气血虚脱证

证候：大便下血量多，面色苍白或萎黄，汗出肢冷，神疲气短，舌淡苔白，脉微细。

治法：止血补气固脱。

主方：独参汤合黄土汤

加减：常加地榆炭、侧柏炭;血出不止，可另冲田三七末或云南白药;汗出较多，加黄芪、山茱萸。

湿热未尽证

证候：低热不退，纳呆不欲食，神疲体倦，苔黄微腻，脉濡数。

治法：清轻芳化、化湿醒脾。

主方：薛氏五叶芦根汤

加减：大便溏薄，去冬瓜仁，加薏苡仁、凤尾草;纳呆食少，加麦芽、谷芽。

正虚邪恋证

证候：身热汗多，口渴喜饮，体弱短气，烦闷欲呕，虚烦少寐，舌红，少苔，脉虚数。

治法：扶正祛邪。

主方：竹叶石膏汤

加减：口干、唇燥，加沙参、芦根;食纳不佳，加山药、麦芽;大便稀溏，加山药、扁豆;虚烦少寐，加黄连、酸枣仁。

(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)