儿童上呼吸道感染

儿童上呼吸道感染

儿童上呼吸道感染急性呼吸道感染(ARI)在临床上是一种常见疾病，也是婴幼儿死亡的最主要原因，分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。急性上呼吸道感染包括以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等；急性下呼吸道感染包括急性气管支气管炎、细支气管炎、肺炎，及成人的慢性阻塞性肺疾病急性加重和支气管扩张急性加重等。

急性呼吸道感染除通常引起发热和呼吸系统疾病症状、体征外，也可伴随或引起全身和其他系统疾病的临床表现，症状轻重与患者年龄、病原体、感染部位及感染程度有关。严重急性呼吸道感染患者常需住院治疗，甚至进入重症监护室（ICU）。

一、急性呼吸道感染(acuterespiratoryinfections,ARI)呼吸系统是一个与外界空气直接相通的系统，而人一辈子都要呼吸，以吸入身体必需的氧气和呼出二氧化碳废气，这就是吐故纳新。

由于婴幼儿呼吸系统有诸多解剖生理特点，加之免疫功能不成熟，特别是不吃母奶所造成的分泌型IgA缺乏，故婴幼儿尤其1岁左右经常急性呼吸道感染,尤其易感冒、咳嗽(WHO称cold/cough,)，教科书上称为上呼吸道感染(上感,upperrespiratoryinfection,URI)。

中医认为感冒是外感风寒所致，现代医学则认为是上呼吸道粘膜内病毒侵入发生细胞病变所致，而且从鼻咽部分泌物中可分离出多种病毒，最常见的是鼻病毒(鼻病毒分为3种亚型：即HRV-A、HRV-B和HRV-C亚型)、冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒，博卡病毒（bocavirus）等，而且每种病毒还有许多血清型，各型之间没有交叉免疫力，由于缺乏全身免疫而局部免疫为期短暂，故婴幼儿经常感冒咳嗽，一般每年3次~6次，如多于每年6次，则称为复发性上呼吸道感染。

呼吸道粘膜受病毒感染后，上呼吸道的正常菌群就会乘虚而入，产生继发性细菌感染，常见的是溶血性链球菌，肺炎链球菌，流感杆菌及金黄色葡萄球菌等。

奈瑟四联联菌、八联球菌、枯草杆菌一般不致病，除非是抵抗力特别低的个体，仍可致机遇性上呼吸道感染。受凉(catchcold)往往是感冒咳嗽的诱因。冬季气温低、居住拥护、人口流动、包括托儿所环境等，都是感冒常见多发的原因。咳嗽和打喷嚏能传播病菌和病毒。一个喷嚏可以在5min内把感冒病毒传染给150个人。家中有吸烟者该家中的小儿更易感冒咳嗽，发病率增高3倍~5倍，为了孩子呼吸道的健康，家长应戒烟。

为了下一代的幸福，要让少年儿童远离烟草毒害(包括主、被动吸烟)，在无烟草环境中健康生长。

口号是：不吸烟、多听音乐。

1.诊断小儿感冒后，常先有发热，体温高低不等，从37.5~40℃均有，体温的高低与疾病的严重度不比成例，新生儿还可体温过低。发热同时，有喷嚏、流清鼻涕、咽部不适及干咳。2天~3天后，流出的鼻涕变浊甚至呈脓性，咳嗽加重可有少量粘液痰，婴幼儿还可能有呕吐、食欲不振及精神不佳。年长儿可能诉说全身无力，甚至肌痛。流感时腓肠肌还压痛明显，同期发病人群大量增多。感冒自然病程大约一周，1周不愈多有继发细菌感染。体检仅咽部充血，其余正常。要注意上感是许多疾病的初期表现，例如麻疹、风疹、幼儿急疹、猩红热、百日咳、白喉、结核病、流脑、腮腺炎等，开始仅有感冒样表现，以后才出现有关特殊症状、体征，故感冒后需注意病情的发展。

感冒后病毒可作为抗原，刺激机体产生自身免疫抗体而诱发产生神经系统等疾病，例如格林-巴利综合征、横断性脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、Reye综合征、多发性硬化、视神经萎缩、脱髓鞘脑病、散发性脑炎、脑血管炎伴偏瘫综合征、急性小脑共济失调综合征等。有的病毒感染后发生病毒性心肌炎、心包炎、胸膜炎、关节炎、肌炎、肾炎、肾病、甲状腺炎、糖尿病等。

因此感冒后1周~3周要注意观察并发疾病。溶血性链球菌扁桃体炎，则易并发风湿病和肾炎。感冒后声音嘶哑、说不出话，表明有继发急性喉炎，严重者吸气性呼吸困难甚至喉梗阻,出现剑突下、胸骨柄上及锁骨上吸气性凹陷，此时需要紧急气管切开抢救生命。两种特殊类型的上呼吸道感染1.咽结合膜热(PCF)：为腺病毒感染。多在春夏季发病，可在托儿所及幼儿园造成流行，其临床特点，以2岁-3岁幼儿多见。常有高热，热型不定，咽痛，单侧或双侧眼睑红肿及眼结合膜充血，两侧轻重不等（无化脓）。耳后，双侧颈及颌下淋以结肿大，咽充血，偶有腹泻。病程3岁-5天，亦有长达7天，偶有延至2周-3周者。

2.疱疹性咽峡炎(HA)：主要病原体为柯萨奇A族病毒。临床特点：多见于婴幼儿，高热、婴儿流涎增多，吞咽不适，表现为拒奶、烦躁、爱哭闹。幼儿可诉咽痛，咽部有特征性病变，初为散在性红疹、旋即变为疱疹，直径约2-4mm，破溃后成为黄白色浅溃疡，周围有红晕，数目多少不定，主要分布于咽腭弓、软腭、扁桃体及悬雍垂上。发热在2天-4天后下降，溃疡一般持续4天-10天。实验室检查，白细胞偏低，早期中性粒细胞稍增高。合并细菌感染白细胞总数及中性粒细胞均可增高。

2.治疗感冒后强调继续母乳喂养，多饮水或淡茶(或蜂糖水、雪梨冰糖气水帮助润喉止咳)，注意保温，防止吹过堂风，室内要保持一定湿度和流通空气。

感冒和流感均为由病毒引起自限性疾病,健康人病程7天左右,目前看还没有理想、有效的治疗方法。治疗原则均为对症治疗,并不提倡预防用药。患者选择药物时要视自身情况而定。各种中西医结合的复方制剂可能对患者有效。感冒咳嗽药通常含有多种有效成分（如抗组胺药、减充血药、镇咳药、祛痰药、解热镇痛药）。一般口服治感冒中成药即可，目前对儿童感冒的治疗是过度的,不必肌注、静注中成药。也不必常规使用抗生素，由于上感绝大多数是由病毒引起的，抗生素治疗并无效，WHO认为上感病儿使用抗生素不能减轻病情，不能缩短病程，不能防止并发病(如中耳炎、肺炎)。过多地滥用抗生素，可带来耐药菌珠增多和二重感染。目前基层医院甚至大医院滥用抗生素治疗上感的现象很普遍，值得医患统一认识，加以制止。

健康儿童上呼吸道嗜血杆菌带菌率较高(32.6%，菌株分离用哥伦比亚巧克力培养基，MH巧克力培养基),健康状况下以隐性感染为主,当机体抵抗力下降亦可直接导致疾病。

氨苄西林、复方新诺明等长期作为一线抗生素广泛使用于上呼吸道感染治疗和预防用药，使得嗜血杆菌对其耐药性呈上升趋势。

凡2个月以内小婴儿上感仍需用抗生素。对病程超过5天~7天的上感，症状不缓解，流脓鼻涕较多者以及白细胞和中性增高或急性鼻窦炎患者服退热剂的同时，仍宜加用抗生药物。人体发热是由于在致热原的作用下，使中枢前列腺素（PG）的合成及释放增加。解热药的作用是抑制PG合成酶（环氧化酶），其抑制程度与它们的药理作用强弱一致。上呼吸道感染的处理主要是对症处理，如退热、止咳。对2个月以上婴幼儿和儿童发热38~38.5℃以上时，应及时口服

3.退热药布洛芬兼具抗炎、抗风湿功效，且疗效、不良反应等方面与阿司匹林和对乙酰氨基酚相当，可引发的胃肠道等不良反应与肾毒性。在所有的解热镇痛抗炎药中，WHO仅推荐对乙酰氨基酚(扑热息痛)和布洛芬作为安全有效的解热药应用于儿科，且退热时间较之更持久。镇痛作用强，比阿司匹林强16倍-32倍。因为它能抑制使痛感放大的前列腺素。

前列腺素与机体疼痛、致热、炎症反应有关，可致局部组织充血、肿胀、发热，使痛感信号放大，而布洛芬等非甾体抗炎药能抑制体内的环氧化酶，进而抑制前列腺素合成而止痛，布洛芬还可抑制白细胞活动及溶酶体释放，从而降低局部周围神经对缓激肽等致痛物质的痛觉敏感性。

儿童病毒性感染引发的高热，用布洛芬容易出现瑞氏综合征，因此最常选的退烧药是对乙酰氨基酚。

但在中国，儿童应用布洛芬很少发生瑞氏综合征。

布洛芬(ibuprofen):体温过高可改用布洛芬(剂量相同)，认为退热效果好，且能维持8h。复方锌布:复方布洛芬(0.15g)葡萄糖酸锌（zincgluconate,1g）:锌参与核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成以及多种酶的合成与激活，有增强吞噬细胞的吞噬能力的作用，锌离子在防止感冒病毒繁殖、缩短感冒发病过程等方面均有明显的疗效。对乙酰氨基酚(paracetamol,acetaminophen)这种首选退热剂，它疗效好且安全，同时不会(像阿司匹林那样)诱发脑病合并内脏脂肪变性(赖氏Reye综合征)，即使副流感、水痘时也可应用。剂量是10~15mg/(kg.次)，首剂加倍，每4小时~6小时一次，直至体温降至38~38.5℃以下。泰诺感冒片,口服液。对乙酰氨基酚主要作用于体温调节中枢,抑制前列腺素合成酶,通过中枢减少前列腺素合成和释放,从而起到解热镇痛作用。乙酰氨基酚泰诺中的盐酸伪麻黄碱通过作用于呼吸道黏膜中的α肾上腺素能受体收缩黏膜血管,缓解鼻黏膜充血,此外可避免盐酸麻黄碱的明显心血管副作用。氢溴酸右美沙芬作用于咳嗽中枢,镇咳效果确切,且无可待因引起的成瘾性及呼吸抑制等副作用。马来酸氯苯那敏可协同缓解鼻黏膜充血,具有微弱的中枢抑制作用,与有轻度中枢兴奋作用的盐酸伪麻黄碱配伍,仅引起轻度嗜睡。止咳化痰药常用复方甘草合剂(Brownmixture)及其同类药。干咳可用美沙芬(dextromethorphan,2.5~5mg)制剂，苯丙哌林(benproperine,哌欣)。有痰或2岁以下婴幼儿不要滥用可待因。

有痰常用L-半胱氨酸制剂。新药尚有乙酰半胱氨酸(acetylcysteine,0.1g/次，5ml/次)、羧甲司坦(羧甲半胱氨酸-carbocisteine,0.1~0.25g/次)，稀化粘素(120mg/次)等。

氨溴索(ambroxol,沐舒坦,15~30mg/次,口服或静滴15mg/次)。小儿流感与上感不好鉴别，流感可用金刚烷胺/金刚乙胺(0.1g，2/d或5mg/(kg.d),5d~7d。上感可有利巴韦林(0.1g~0.15g/次，口服或肌注)。

细菌性上感可用青霉素VK0.25g，3/d口服,共5d(急性化脓性扁桃体炎用10d)。或阿奇霉素0.1g~0.25g/d,3d~5d,或阿莫西林0