糖尿病足病 什么是糖尿病足病

糖尿病足病 什么是糖尿病足病

根据世界卫生组织(WHO)定义：糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏 。

在临床上，由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。目前，各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、搭桥或干细胸移植手术。

糖尿病足是由于糖尿病患者下肢动脉或静脉血管堵塞引发血管病变或神经病变引发的足部一系列症状，糖尿病足也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，如果在发病初期没能及早的进行治疗，到了后期就会发展成为糖尿病足坏疽，即患者常看到足部发生破口不愈合，溃烂，流脓，淌水，发黑，坏死等症状。

由于“糖尿病足”患者大多数年岁已高，术手创伤面大，伤口很难愈合，很容易感染和复发，而且患者截肢后，两年内死亡率为51%，内对侧肢体截肢率大于50%，因此传统治疗风险高。

1、糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变(DPN)是导致DF发生的最常见的危险因素。单纯合并DPN组足部溃疡的发生率是14.3%，而无合并症组溃疡的发生率为5.1%，糖尿病神经病变导致DF发生的危险性增加的机理是糖尿病神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，感觉神经病变多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失，使患者对温度、疼痛、压力等的保护觉减弱或者丧失，在有烫伤、异物、创伤等外界因素的作用下，缺失保护觉的足就会发生足部溃疡。

另外正常情况下在接受到疼痛刺激时，C纤维伤害感受器使局部血管扩张，而神经病变使神经轴突反射减弱，使伴有外伤或感染的糖尿病足的血管舒张能力减弱。

运动神经病变可使患者本体感觉受损，足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构破坏，在足部受力时易形成异常受力点，最后导致溃疡的形成。

自主神经病变使足部血流调节障碍及足部皮肤出汗和温度调节异常，造成皮肤干燥、皲裂、皮肤裂口则成为微生物感染的入口，从而发生了糖尿病足。

2、糖尿病周围血管病变

糖尿病周围血管病变(PAD)是糖尿病足和截肢发生的独立危险因素。临床上PAD的初筛方法有触摸足背动脉、测量踝肱系数(ABI)。已有研究表明，足部动脉搏动减弱、ABI值降低是足部溃疡和截肢的独立危险因素。与非糖尿病人相比，糖尿病人血管病变有发病早，病变弥散，进展迅速，发病率高等特点。

PAD主要累及下肢动脉，特别是膝以下腘动脉、胫后动脉、腓动脉等，这些动脉粥样硬化斑块、血栓形成，造成管腔狭窄、闭塞，致肢体远端缺血，使组织不能获得足够的氧气及营养物质，不能及时的排出代谢废物及不能使治疗药物有效的到达病变部位。另外糖尿病足溃疡伤口中血管形成亦减少，是病变组织缺血的另一种形势，增加了截肢的风险。

足部生物力学异常改变足部生物力学异常改变与足部溃疡和截肢的发生有关，这些改变包括：足底压力升高、骨的异常变化以及关节活动受限等。另外大拇趾外翻、后足内翻、爪形趾、屈肌腱足底脂肪垫的前移等也可引起足部某一点压力增加，从而导致溃疡形成。关节活动受限可导致足底跖肌压力增加，容易发生足部溃疡。

3、既往足部溃疡或者截肢史

美国的一项研究表明既往足部溃疡或者截肢史是糖尿病足发生的独立危险因素

4、保护觉丧失

糖尿病周围神经病变可导致足部保护觉丧失，震动觉阈值(VPT)和10g单丝检查是初筛DPN的简单、有效的方法，两者异常表明足部感觉异常、保护觉丧失。

已有研究表明对10g单丝不敏感是糖尿病足的独立危险因素，研究表明VPT值的增高是足部溃疡的主要预测因子，且VPT被认为是最强的预测因子。

5、糖尿病微血管病变

糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变。

糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变是糖尿病足溃疡的危险因素。

研究也表明糖尿病视网膜病变是糖尿病足溃疡的危险因素。

波兰的一项研究表明，糖尿病足(1型糖尿病)患者合并糖尿病肾病的发生率达70%。

血管病变可导致皮肤营养血流储备被破坏，也可引起神经营养障碍，加重神经功能损伤，导致溃疡形成。

6、糖尿病病程

对糖尿病病程是糖尿病足的危险因素的观点有争议，目前大多数人持肯定的态度。

因随着糖尿病病程的延长，PAD、DPN的发生率增高，病变程度加重，故增加了DF的危险。

7、代谢因素

血糖控制不良是糖尿病足的危险因素。而且良好的血糖控制对伤口的愈合也是重要的，观察高血糖对足部溃疡愈合的影响，结果表明糖化血红蛋白控制平稳或者下降的病人溃疡的愈合率高。

血脂代谢紊乱与糖尿病周围血管疾病是密切相关的，研究表明，糖尿病合并PAD的患者血脂紊乱以甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低更明显。血脂代谢紊乱是导致动脉粥样硬化的重要因素，促进PAD的发生、发展，从而增加了DF的危险。

8、吸烟

吸烟是糖尿病周围血管疾病、糖尿病周围神经病变的危险因素，大多数人认为吸烟与糖尿病足发生有一定的关系，但有多密切的联系尚未见大样本的研究报道，需进一步研究。

9、其他因素

男性、老年、肥胖、患者缺乏相关教育、饮酒、差的精神社会状况、角膜过渡角化症等因素与足部溃疡的发生密切相关，另外高血压也是糖尿病足的危险因素。

尽管近年来涌现了许多关于糖尿病足溃疡治疗的方法，但是终因糖尿病足是一种常见的复杂的且消耗较高医疗费用的糖尿病慢性并发症，治疗困难，这要求全科或专科医生采取积极而有效的预防评价措施。

对于存在危险因素的糖尿病患者至少每年需要接受一次糖尿病足的评估，以早期发现溃疡和截肢的诱发因素(神经病变、血管病变和畸形)。通过全面而系统的检查和危险因素的评估、患者教育、合理而及时的治疗以及合理的转会诊,可进一步降低居高不下的糖尿病足溃疡的发生率。

(一)、西医常见的治疗方法

1、西方医学对糖尿病足的治疗已有多年的历史，形成了以药物干预、搭桥、干细胞治疗、截肢等临床治疗方法。

其中常见的药物疗法有如下几种：

(1)前列腺素E1

前列腺素E1(PGI E1)能扩张病变部位小动脉、微动脉,增加缺血区域血液供应,抑制血小板聚集,修复损伤的血管内皮细胞,有效地改善微循环。

静脉途径给药时多在肺循环被灭活,且对血管刺激性较强。

脂微球为药物载体的PGIE1(凯时)具有很好的靶向性,能够特异性地作用于痉挛和有斑块的动脉。另外, PGI E1还有降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的功能[

(2)α-受体阻断剂 酚妥拉明、压宁定、丁咯地尔等主要扩张小动脉,对于痉挛的血管有明显的解痉作用,尤其适用于伴有高血压心力衰竭和肾功能不全的糖尿病足患者。

(3)己酮可可碱 是一种人工合成的甲基黄嘌呤衍生物,有扩张周围血管作用。

最近发现还有改变血液黏稠度和抑制肿瘤坏死因子对粒细胞的刺激作用,从而可减少粒细胞激活对内皮细胞的损伤,适用于糖尿病足患者的血管狭窄。

(4)抗血小板聚集药 研究发现,糖尿病足患者的血液黏滞度明显高于正常人,血液处于高凝状态,易形成血栓。

很多患者在出现糖尿病足之前就已发生心脑血管疾患,因此应及时给予抗血小板聚集药、抗凝药和溶栓药物治疗。

(5)低分子肝素 为普通肝素裂解出的一组低分子碎片,其抗凝血酶作用较弱,而抗因子Xa作用较强,出血并发症少。

由于低分子肝素去除了血小板结合点,血小板减少发生率较普通肝素降低。对抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖小,皮下吸收率高,半衰期长,促纤溶活性更高。

低分子肝素临床应用安全,容易检测,可用于糖尿病足下肢血栓病

(6)水蛭素

是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制剂。

初步观察结果表明水蛭素引起的出血轻,且极少引起血小板减少。

(7)溶栓剂 尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物等均可用于糖尿病足动脉血栓的治疗。

其中尿激酶可同时溶解血栓中的纤维蛋白和纤维蛋白原,所以选择性不强,且在血循环中可以很快被纤维蛋白原激活物抑制物所灭活,因此临床要求剂量大,股动脉直接注射可使糖尿病足下肢供血好转,破溃组织面积减小,促进足部溃疡愈合。

(8)抗氧化剂 防止动脉粥样硬化斑块的形成,保护血管内皮功能,防止血栓形成。常用普罗布考、维生素C和维生素E等。如果配合他汀类降脂药使用,会起到很好的协同作用。

(9)干细胞移植 近年来国内外学者已经认识到缺血造成的一切后果可通过侧支循环的建立(arteriogenesis)和血管的新生(angiogenesis)得到代偿。骨髓中存在血管内皮祖细胞,可在下肢缺血部位生成新的血管。干细胞移植血管再生技术又称为细胞性血管搭桥术,为糖尿病足患者带来了新希望。干细胞移植方法分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞(PBSC)移植两种。目前国内外有多家医院成功地应用这项移植技术使一些糖尿病足患者获得了康复,自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植血管再生技术已成为治疗糖尿病足的新手段。

(10)血管内超声消融技术 应用超声波在血管内直接消融血栓和动脉硬化斑块,使发生狭窄或闭塞的血管再通,对糖尿病所致下肢动脉硬化闭塞症有很好的治疗作用。超声消融血栓的机制有空穴作用、机械破碎作用和间接助溶作用。

目前认为空穴的破裂机制在超声消融术中起重要作用,其敏感性与组织的弹性呈反比,粥样硬化斑块、血栓等属于非弹性物质,对超声消融有很高的敏感性。而正常的动脉壁有丰富的胶原质和弹性成分,对超声消融缺少敏感性可根据血管造影结果确定超声消融手术方案,经股动脉将导管送至病灶部位,使狭窄或闭塞的动脉血管通畅,有效改善糖尿病足下肢缺血状态。

2、截肢

因为感染和控制血糖是一对相辅相成的条件，糖尿病足深部溃疡多合并严重感染，给全身带来感染威胁，因此糖尿病足深部溃疡既往多主张实行高位截肢治疗，一般在感染部以上10公分处截肢;截肢并不是必须的，也不是越早越好;只有在严重坏疽界限清楚后才需进行截肢。

积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。

(二)、中医疗法

近几年，中医这几年在治疗糖尿病足得到了长足的发展，形成了以“不截肢、保护腿”为核心的中医治疗方法，中国溃烂医学会推出的“糖尿病足中医疗法”在中医治疗糖尿病足病理方面获得了巨大突破，对提高“糖尿病足”患者的生活质量起了很大的作用。

(1)中药制剂

川芎嗪、红花注射液、复方丹参、疏血通等中药制剂对糖尿病足均有一定疗效,与其他药物联合应用可获得更好的效果。

(2)中药治疗糖尿病的作用机制研究

3.中药治疗糖尿病并发症如糖尿病足溃烂的药理学机制

3.1采用藏红花等提取物中医广谱消炎杀菌，如愈溃生肌保健油的主要成分就是藏红油

3.2采用芸薹子、海鳔蛸等提取神经营养物质，对患处进行神经营养改善

3.3通过将神经营养因子、养血活血因子、原生生物肽活性因子以及绿色血液的乌贼体内的骨毒抗原、血毒抗原有机结合，导入患部组织及高位肢体，在抗菌消炎、解毒通络的同时激活已处于假死状态(休眠)的组织细胞并促其再生

3.4达到营养神经、养血活血、后解毒去腐，进而恢复神经知觉功能，血管血液流畅，营养供应正常恢复四肢机体功能或者生肌愈合的目的。

(4)中成药治疗2型糖尿病的临床研究

近年来，以中医药理论为指导，采用现代科学技术，研制大量治疗2型糖尿病的中药制剂。

《中华人民共和国药典》与《部颁标难》中已收载的治疗2型糖尿病的中药制剂有：愈溃生肌保健油、消渴灵片、渴乐宁(胶囊)、金芪降糖片、玉液消渴冲剂、养阴降糖片、降糖甲片、降糖舒胶囊、消渴降糖片、降糖胶囊、消渴降糖胶囊、消渴丸等。近年来新的中药制剂在药效学、临床研究上均取得一定成果。

1、积极预防和控制感染

任何溃疡和坏疽都有潜在的感染问题，感染创面不易愈合，故首先要预防和控制感染。

(1)局部创面处理：

主要是保证溃疡创面充分引流和创面清洁。瘀滞性溃疡的创面每日可用3%硼酸或0.02%呋喃西林溶液湿敷，分泌物减少后改用生理盐水纱布换药，直至创面肉芽新鲜为止。

湿敷法是利用细孔纱布用所需药液浸湿，略加挤压后以不滴药液为度，表层敷料应超过伤口边缘3～5 cm，以防止细菌污染伤口，根据创面情况应定时更换。干性坏疽只需用碘酒、酒精消毒，而后用无菌干敷料保护，以防止继发感染。各种处理都应注意严格无菌操作，不要以为反正是感染伤口而忽视无菌操作，致使感染反复加重。

(2)合理应用抗生素：

对伤口感染较重，全身抵抗力较差者，可遵医嘱给予广谱抗生素以控制感染。

(3)注意外部环境：

保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。

溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂轻柔地清洗，而后用棉球拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。

2、促进肉芽组织生长，加速创口愈合

溃疡创面只要有足够的血液供应，无感染和坏死，敷料无刺激性且湿润、透气，肉芽组织就会迅速生长，加速创口的愈合。

(1)重视局部治疗和护理：

血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等慢性肢体动脉闭塞性疾病，坏死期创面局部处理非常重要，这对于提高疗效，缩短疗程和保存肢体均有重要的关系，故护理人员应协助医生及时清除溃疡创面的坏死组织。

我们经常采用“蚕食法”：即换药时将坏死组织分期分批进行清除。具体方法是：远端坏死组织先清除，近端的后清除;疏松的坏死组织先清除，牢固的后清除;软组织先清除，死骨后清除;炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显形成后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。

(2)改善局部血液循环：

防止患部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。因动脉供血不足而引起的溃疡，指导患者做患肢运动练习，是促进患肢血液循环的有效方法。

作法是：患者仰卧，先抬高患肢至45°，维持1～2 min，然后坐起垂足于床边2～5 min，并做踝足部旋转和伸屈活动10余次，再仰卧床上休息2 min。

静脉回流障碍引起的溃疡，卧床时抬高患肢，并可在床上做踝关节背屈、旋转和小腿屈伸运动，以发挥下肢肌肉泵的作用，促进静脉回流，必要时可用弹力绷带或穿弹力袜，有利于促进静脉回流。

(3)合理饮食，改善全身营养状况：

根据病情和患者的饮食习惯调整饮食结构，鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食。贫血者，轻症可进食含铁量高的食物，重症，应间断输血，口服硫酸锌，可为伤口提供所需的微量元素锌。

研究资料证实，周围血管病患者，血液多呈高凝、高粘滞状态，因此，应限制高脂饮食，提倡合理饮食、荤素搭配，少食辛辣炙、膏粱厚味，饮食坚持清淡原则。

3、积极治疗原发病是防止溃疡复发的关键

周围血管病性足部溃疡及坏疽，临床为慢性过程，具有缠绵难愈，反复发作的特点。原发病为本，足部溃疡及坏疽为标。溃疡及坏疽取得疗效的过程原发病也得到了改善，但溃疡及坏疽愈合不等于根治了原发病。

因此，根据治病必求于本和标本兼顾的原则，积极治疗原发病，是防止溃疡及坏疽复发的关键。笔者在实践中体会到，中西医结合辨病辨证施治，整体综合治疗与调护是治疗此类疾患的有效措施。