弹响髋

弹响髋

弹响髋是指髋在屈曲、内收或内旋时，紧张的筋膜带在大粗隆上缘滑动引起的听得到、摸得着甚至看得见的弹响。这条带常由增厚的髂胫束后缘或近止点处的臀大肌前缘形成。可以主动诱发的弹响一般不痛且少见，自发的弹响则多为慢性且伴有疼痛。 弹响髋也可由上述两种原因以外的因素引起，这些因素可分为髋内侧、外侧和关节内三种。引起外侧型的结构可能是大粗隆及覆盖其上的软组织；内侧型则为髂腰肌腱及其后方的结构；关节内弹响的原因较多，如滑膜软骨瘤病、游离体、关节边缘撕裂、骨折碎片及习惯性半脱位。

一、外侧结构紊乱 引起弹响髋的外侧结构紊乱是髂胫束后缘增厚或臀大肌前缘近止点处增厚。上述两种结构在大粗隆上的滑动均可引起弹响。Brignall报告，多次肌肉注射致臀大肌后部肌肉纤维化也可引起弹响，并需要手术治疗。 髋外侧结构紊乱引起的弹响由于不引起疼痛，极少需要手术。病人在了解病因后多不愿进行治疗。如果出现疼痛，首先应尽可能采取保守治疗控制症状，如理疗、局部注射或改变动作习惯，一般疗效较好。 当有手术指征时，手术应在局麻下进行，因为全麻下肌肉完全松弛，很难发现紧张带；另外患者还可以在术中随意引发弹响，这样可直接看到或触摸到紧张带。 手术方法： 切口起自髂前上棘后2.5㎝、下5㎝处，向下至大粗隆后缘，然后沿大腿纵轴而下10㎝或更长。在髂胫束后缘纵向切开阔筋膜，此时一般可在其后缘深面摸到增厚的条索，自大粗隆近端开始，游离髂胫束深面至大粗隆下7.5㎝～10㎝处，在此处横断髂胫束后半部。向近端沿中线剪开髂胫束形成一个后半部的筋膜瓣，经皮下分离显露前半部及更前部的阔筋膜，将筋膜瓣远端前移并间断缝合于大腿前外侧的筋膜上。 术后处理：切口愈合后开始主动功能锻炼。 对髂胫束后部在大粗隆上滑动引起的弹响，也可按Brignall和Stainsby所述的方法进行髂胫束Z形延长。 手术方法（Brignall和Stainby）： 患者仰卧，臀下垫沙袋。自大粗隆中心起做一个纵向外侧切口，向近端延长10㎝～12㎝。找到紧张的髂胫束，在紧张的髂胫束前缘将阔筋膜纵向切开8㎝，切口尽可能地位于近端，以防大粗隆自缝合不牢的筋膜处突出。在此切口近端做第二个切口，向前方和远端延长。在第一切口远端做第三个切口，向近端后侧延长。将筋膜瓣与下方组织游离，使其移位，用粗的可吸收线将移位后的筋膜瓣缝合。 术后处理：髋外展位卧床休息至切口愈合并拆线，然后扶拐下肢部分负重，外展状态下行走，6周时下肢可完全负重。

二、内侧结构紊乱 弹响髋可由髂腰肌腱或其下滑囊的结构紊乱引起。Schaberg等及Jacobson和Allen都发现髋屈曲时髂腰肌腱移向股骨头中心的外侧，而伸髋时该肌腱越过股骨头滑向内侧，髂腰肌腱在股骨头上的这种来回移动可产生弹响。 伸髋时，该肌腱滑向股骨头中心内侧 Schaberg等发现髂腰肌在髂耻嵴突起或小粗隆外生骨赘上滑动也会发生弹响。该肌腱越过肌腱与髋关节囊前部之间隆起的髂腰肌滑囊时，同样会产生弹响症状。Harper等和其他人证明髂腰肌滑囊造影是鉴别髋内侧弹响原因的最为有用的放射学检查方法。对这种病人，MRI可有效地排除关节内病变。 Jacobsen和Allen报告了经腹股沟横切口的髂腰肌腱阶梯切开延长法。其18名患者（20个弹响髋）中，术后6髋弹响复发，但程度减轻。2髋需再次手术，3名患者自述有主观无力。常见合并症是大腿前外侧暂时或永久性感觉缺失。Taylor和Clarke报告采用内侧切口松解髂腰肌腱16髋（14例病人），其中10髋弹响消失，5髋仅偶尔有疼痛，1髋无变化。尽管大部分患者认为手术改善了髋关节功能，这些作者仍建议术前延长保守治疗的时间。 手术方法： 在腹股沟韧带下自髂前上棘向耻骨沿腹股沟做横切口，找到股外侧皮神经，将缝匠肌和股直肌向外牵开。在股直肌和内收肌间隙内分离，显露髂腰肌及其肌腱和骨盆，切除小粗隆上的所有骨性突起及在髂耻隆突与髂前下棘间滑动的所有腱性分隔，或按指征在小粗隆水平Z形延长松解髂腰肌腱。

三、关节内结构紊乱 患者和医生均能感觉到的弹跳感有时可由关节内疾患引起，如骨软骨瘤病、其它游离体或继发于髋臼后缘异常或髋部肌肉瘫痪引起的髋关节半脱位。Stuart和Epstein发现儿童和青年的习惯性髋脱位或半脱位也是弹响髋的原因之一。 如果致病原因不是急性创伤，标准的前后髋关节入路均可使用。几乎全部的探查和游离体取出操作都是在将股骨头从髋臼脱出后才能完成。对新鲜创伤性或复发性脱位，应由股骨头脱位的方向进入。