慢性非心源性胸痛的诊治

慢性非心源性胸痛的诊治

非心源性胸痛 (NCCP) 是指与缺血性心脏疾病不相关的胸骨后胸部疼痛，其发生的原因很多，其中胃食管反流病(GERD)为最常见原因，胃内酸性反流物刺激食管黏膜常引起烧心等症状，部分患者可引起心绞痛样胸骨后压榨性疼痛，并向肩背部放射， GERD以并发症为突出表现时，容易误诊为其他疾病，值得引起临床重视。

同时，NCCP往往并发不同程度的精神心理紊乱，现报道如下。

1、临床资料

1.1 一般资料：患者33例，男10例，女23例，年龄31~65岁，平均年龄50.4岁;有高血压病史5例，糖尿病史7例。

33例均以胸骨后或心前区疼痛为主要症状，持续时间数分钟至1小时不等，病史均在6个月以上。

1.2 诊治过程：通过询问病史，发现胸痛发作与体力活动无明显关系，餐后卧位时或晨起多发，并经心血管专科检查排除心源性胸痛，考虑NCCP可能。

本组病例病程均较长，未包括创伤性胸痛、自发性气胸、主动脉夹层、肺栓塞、带状疱疹等急性胸痛病例。

采用电子胃镜、PH测定、心电图检测、质子泵抑制剂(PPI)治疗并进行精神状况的评估，将检查结果与患者主观症状记录进行对照分析。其中25例患者(75.8％)在出现主观症状时同时出现GERD;8例患者(24.2％)在出现主观症状时不伴GERD，且内镜及PH检测均为阴性结果，诊断为功能性胸痛(functional chest pain; FCP);5例患者(15.2％)在出现主观症状时均同时出现GERD及心电图ST-T改变(既往发作时，Holter检查均有ST段下移及T波倒置或低平，而被诊断为冠心病、心绞痛，长期口服硝酸甘油、速效救心丸等抗心绞痛药物，效果均不显著，时常发作。);15例患者(45.5％，其中7例为FCP)伴有不同程度的焦虑、抑郁等症状。

对5例心电图ST-T下移的患者，还进行心电图运动负荷试验及64排CT冠脉成像或冠脉造影检查排除心肌缺血因素后，停用抗心绞痛药物。

所有患者均采用多潘立酮10 mg 3次/天，泮托拉唑肠溶片 40 mg 1次/天，复方谷氨酰胺颗粒0.67g 3次/天;伴有精神症状的患者，请神经内科会诊后，加用奥氮平片2.5~5 mg 1次/晚;疗程4周。

1个疗程后，31例(93.9％)胸痛症状均减轻或消失，另有2例FCP患者症状没有明显缓解;5例伴心电图ST-T改变的患者，复查Holter ST-T段下移及T波倒置或低平表现均消失。

2、讨论

胸痛是门、急诊工作中最常遇到的问题, 胸痛的诊断首先有赖于病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、既往史、家族史,以及系统的体格检查和必要的辅助检查。

引起胸痛的原因很多, 心源性、肺源性胸痛比较常见, 而食管引起的消化源性胸痛也并不少见,有统计资料显示消化源性胸痛最为常见, 占非心源性心绞痛样胸痛的50％; 且有研究证明: 一旦排除心脏病, GERD就是最可能的病因。

GERD的发病主要是由于下食管括约肌(LES)功能失调，尤其是一过性下食管括约肌松弛(TLESR)，同时存在食管蠕动缺乏及胃排空延缓，使食管廓清能力下降所致。

内科治疗主要是给予质子泵抑制剂(PPI)及增强胃肠动力药物，抑制胃酸分泌的同时增强胃食管蠕动以改善食管廓清能力，减轻胃内酸性物质反流。

由于心脏和消化脏器同由植物神经支配, 痛觉主要经交感神经传导, 两者的痛觉纤维和胸部躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内有时彼此会发生重叠交叉, 并有可能会聚于相同脊髓节段的同一神经元而分享共同的传导通路。

由于机体遭受浅表痛比内脏痛更为普遍, 因而中枢常把内脏传入的疼痛信息误释为来自躯体浅表组织而表现为胸痛。本文25例GERD经上述治疗后均取得满意疗效。

食管源性胸痛表现为心绞痛样胸痛要和冠心病心绞痛相鉴别。

本组病例有5例表现为心绞痛样胸痛，且ST段下移及T波倒置或低平，食管源性胸痛多与饮食和体位改变有关, 少与体力劳动情绪激动等有关, 并常伴有一系列消化道症状, 服用硝酸甘油治疗, 除食管痉挛、贲门失弛缓症部分有一定效果外，大部分均无效, 而治疗消化道病变药物如质子泵抑制剂等常有显效;有作者认为食管酸度增高与胸痛及心电图ST-T改变密切相关，酸性反流物刺激食管黏膜引起心绞痛样胸痛的同时，可引起心脏神经血管的继发改变而导致心电图ST-T改变。本组5例伴心电图ST-T改变的患者经上述治疗后，复查复查Holter ST段下移及T波倒置或低平表现均消失。

本组病例中我们发现，NCCP患者，有相当一部分(45.5％)合并精神症状，有明显的性格缺陷如内向胆小多疑或失眠多梦等。而FCP患者合并精神症状的比例更高达(87.5％)。

Ortiz-Olvera等的研究也表明，NCCP患者合并精神疾病的总的比例为52％, 其中GERD为48％，FCP为60％，由此作者认为NCCP往往需要通过多学科来共同处理。本组15例伴发精神症状的患者经加用抗焦虑等治疗，有13例胸痛症状明显缓解或消失，也证实精神神经因素在NCCP的发生中具有一定作用。

综上所述，NCCP 以GERD最为多见，可借助PPI为主的综合治疗;

GERD患者在食管酸度下降引起主观症状的同时可出现心电图改变，经PPI治疗后，胸痛改善同时心电图改变亦可消失;

NCCP往往合并不同程度的精神症状，对于此类患者，应注意评估其精神心理状况，合理疏导、必要时辅助使用精神类药物，以利更大限度地缓解症状。